道路法第24条工事着手（完成）届
年　　月　　日　　
　　　一戸町長　　　　　殿

工事施行責任者　	住所
氏名　　　　　　　　	
（）　

　　次のとおり道路に関する工事に着手する（工事が完成した）ので、道路法施行細則第２条第３項（第４項）の規定により届け出ます。
承認年月日及び
承　認　番　号年　　　月　　　日　　　　　　指令第　　　　　号	
工　　事　　の
路線名	　　　町道　　　　　　　線	
	自一戸町　　　　　　字　　　　　　　番地先
至一戸町　　　　　　字　　　　　　　番地先	

目　　　　　的	
年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　日間