年　　月　　日　　

　　　一戸町長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

公共用財産占用等（変更）許可申請書
　　次のとおり公共用財産の占用等をしたいので、道路法等の適用を受けない公共用財産の管理に関する条例第４条第１項の規定により、申請（変更）します。

記

　１　占用等の許可を受けようとする公共用財産の所在地、種目及び数量
　　(１)　所在地
　　(２)　種目
　　(３)　数量
　２　占用等の目的
　３　占用等の期間
　４　その他参考事項

　注１　占用等（変更）の許可を受けようとする公共用財産に係る位置図、不動産登記法（明治32年法律第24号）第17条の地図又は同法第24条の３第１項の地図に準ずる図面の写し、使用計画図、求積図、利害関係人がいるときは、その同意書（同意が得られないときは、その理由書）その他町長が必要と認める書類を添付すること。
　　２　既に許可を受けている公共用財産を変更して占用等しようとする場合は、既に受けている許可書の写しを添付すること。