令和　　年　　月　　日　　
町道損傷等確認書
　　道路管理者
　　　一戸町長　小野寺　美登　様
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　
　　私は、次のとおり町道を損傷（汚損）したことを認めます。
　確　認　事　項　	路線名	町道　　　　　　　　　　　　　　　　　　線	
	場所	一戸町	
	損傷又は汚損をした物件		
	損傷又は汚損の状態		
	損傷又は汚損をした原因		
	損傷又は汚損をした日時	令和　　年　　月　　日　　時　　　分頃　	
	損傷又は汚損をした行為について費用を負担する者	住所

所在地		
		氏名

名称	印　
電話	
		代表者
氏名
及び続柄	印　	
備考	
　注）費用負担者が本人の場合は、費用負担者の欄に本人の氏名等を記入のこと。