令和　　年　　月　　日

道路占用の取下げ届

一戸町長　小野寺　美登　様

　住　所
　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　印

令和　　年　　月　　日付け一地第　　号で許可を受けた占用について、下記のとおり取下げしたく届出いたします。

記

１　占用場所　路線名：
　　　　　　　場　所：

２　取下げ理由

３　その他