年　月　日
　一戸町長　　　　　　様

所有者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

子育て認定賃貸住宅新築及び改修工事支援事業補助金交付申請書

　子育て認定賃貸住宅新築及び改修工事支援事業補助金の交付を受けたいので、子育て認定賃貸住宅新築及び改修工事支援事業補助金交付要綱第７条の規定に基づき申請します。申請にあたり、固定資産税の納付状況の確認及び固定資産税課税資料の閲覧を行うことに同意します。

記

１　補助金申請額　　　　　　　　　　　　円
２　賃貸住宅及び対象事業の概要
子育て認定賃貸住宅	事業完了後登録・登録済み	登録番号		
賃貸住宅の名称		
賃貸住宅の所在	一戸町	
戸当たり専用面積	m2　	管理戸数（棟）	戸(　　　棟)　	
事業対象戸数	戸　	駐車可能台数	台　	
事業対象住戸名	号室　	空き家確認	□空き家である	
事業内容	新築工事・住戸室内改修工事・外部改修工事	
施工業者（町内・町外）		
省エネ性能	ZEH水準・省エネ基準	
排水処理方法	下水道・農業集落排水・浄化槽	
補助対象経費	円　　　	
３　添付書類
　(１)　申請者の住民票の写し又は法人の登記事項証明書
　(２)　対象事業の見積書及び明細書
　(３)　施工前の現場写真
　(４)　対象事業の内容が分かる設計図書（配置図、平面図等）
　(５)　市町村税納税証明書（未納がないことの証明）
　(６)　対象建物に係る登記事項証明書
　(７)　空き家解体後に新築する場合は、解体前の建物の登記事項証明書等空き家であったことを確認できる書類
　(８)　空き家であることを確認できる書類
　(９)　省エネ性能について確認できる書類
　(10)　その他町長が必要と認める書類