年　月　日
　一戸町長　　　　　　様　　　　　　　　　　　　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

若年者認定賃貸住宅新築及び改修工事支援事業補助金交付請求書

　　　年　月　日付け一戸町指令　第　号で確定通知を受けた若年者認定賃貸住宅新築及び改修工事支援事業補助金について、下記のとおり請求します。

記

１　交付請求額　　　金　　　　　　　　　　　　円

２　振込指定口座
金融機関名		
支店名		
口座種別	普通　　・　　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人