年　　月　　日　　
　　　一戸町長　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（所在地）　　　　　　　　　　
氏　名（名称）　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　
下水道	使用開始（再開・休止・廃止）届	
農業集落排水施設		
個別排水処理施設		
生活排水処理施設		
　　上記の使用を開始（再開、休止、廃止）したいので、次のとおり届け出ます。
記　　 （使用者番号第　　―　　―　号）
設置場所		
使用開始（再開・休止・廃止）予定年月日	開始　　再開（　　　　年　　月　　日から）
休止　　廃止（　　　　年　　月　　日まで）	
用途区分（公共下水道に係る届出を行う場合のみ記載すること）	一般用　営業用（営業　工場　事業所　除害施設）
浴場用　臨時用	
使用水道等	上水道　　井戸水　　併用	
納付方法	納付書　　　　　口座振替	
計量装置設置状況	有（量水器番号第　　　　号）　　　　　無	
摘要		
※　表題のいずれかの事業に丸を付けてください。
下水道…一戸町下水道条例施行規則第11条の規定による届出
農業集落排水施設…農業集落排水施設条例施行規則第６条第１項の規定による届出
個別排水処理施設…個別排水処理施設条例施行規則第７条の規定による届出
生活排水処理施設…生活排水処理施設条例施行規則第８条の規定による届出