年　　月　　日　　
　　　一戸町長　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（所在地）　　　　　　　　　　
氏　名（名称）　　　　　　　　印　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　
下　　水　　道	排水設備等計画（変更）確認申請書	
農業集落排水施設		
　　排水設備等計画（変更）の確認を受けたいので、次のとおり申請します。
記
工事区分	新設　　　　増設　　　　改築	
設置場所		
使用者	住所(所在地)		
	氏名(名　称)	印	電話番号		
建物用途	住宅　　アパート　　　事務所・店舗
事務所・店舗兼住宅　　その他（　　　　　　　　）	
工事予定期間	着工予定	年　月　日	世帯人員	人	
	完了予定	年　月　日			
排水設備工事指定店名	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　設計者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	
使用水道等	上水道（水道使用者番号第　　―　　―　号）　井戸水　併用	
土地所有者の承諾	住所		
	氏名	印	電話番号		
排水設備所有者の承諾	住所		
	氏名	印	電話番号		
町確認欄	確認年月日	　　　　　年　　月　　日	
	確認者職氏名	印	
	融資利用の有無	有　　　無	
	確認結果及び特記事項		
※　表題のいずれかの事業に丸を付けてください。
下水道…一戸町下水道条例施行規則第４条第１項の規定による届出
農業集落排水施設…農業集落排水施設条例施行規則第３条第１項の規定による届出