年　　月　　日　　
　　　一戸町長　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（所在地）　　　　　　　　　　
氏　名（名称）　　　　　　　　印　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　
下水道	排水設備等工事完了届	
農業集落排水施設		
　　　　　　年　　月　　日付け一戸町指令第　　号で確認を受けた排水設備等の工事が完了したので、次のとおり届け出ます。
記
種別	排水設備	　新設　　増設　　改築	
	除害施設	　新設　　増設　　改築	
設置場所		
工事完了年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
排水設備工事指定店名	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
町確認欄	確認年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	確認者職氏名	印	
	検査結果及び特記事項		
※　表題のいずれかの事業に丸を付けてください。
下水道…一戸町下水道条例施行規則第６条第１項の規定による届出
農業集落排水施設…農業集落排水施設条例施行規則第５条第１項の規定による届出