様式第１号(第６条関係)
年　　月　　日　

　　一　戸　町　長　　　様
(申請者)　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　年度一戸町世界文化遺産景観形成支援事業補助金交付申請書

　一戸町補助金交付規則第４条及び一戸町世界文化遺産景観形成支援事業補助金交付要綱第６条の規定に基づき、一戸町世界文化遺産景観形成支援事業を行いたいので、下記のとおり申請します。
　さらに、一戸町世界文化遺産景観形成支援事業補助金交付要綱第４条第１項第２号に定める内容を確認するために、一戸町が保有する各種台帳等の個人情報について照合を行うことに同意します。

記

物件の概要	事業内容
(該当に○)	建築物及び工作物の屋根・塀等の塗替え又は色彩変更に伴う素材の変更
　(　屋根・塀等・屋根及び塀等　)
（施工内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	物件の所在地	　一戸町	
	物件の種類	　	
	物件の所有者	申請者との続柄	氏名	住所	連絡先	
		　	　	一戸町	　	
	物件の管理者	　	　	一戸町	　	
事業費等	予定工期	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	事業費	円	
	施工者名等	　	補助対象事業費	円	
		連絡先	　	補助金申請額	円	
　なお、

　※添付書類　
　　　(1)　工事費等見積書
（原則として２社以上。また、m2及び数量等が記載されたもので、一式は不可）
　　　(2)　案内図、平面図
　　　(3)　現況写真
　　　(4)　申請者が所有者本人でない場合は委任状(法人にあっては登記簿謄本)
　　　(5)　一戸町景観計画・特定景観地域内行為届出(通知)書(色彩のみ)
　　　(6)　その他、町長が必要と認める書類