様式第１号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

  一戸町長　　　　様

                         　　　　　　 住所
                          　　　　　　氏名    　　                     

一戸町地域おこし協力隊起業・事業承継支援補助金交付申請書

　　　年度において、次のとおり事業を実施したいので、一戸町地域おこし協力隊起業・事業承継支援補助金交付要綱第６条第１項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　事業の名称	

２　交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　円

３　添付書類	
(１)　事業計画書（様式第２号）
(２)　収支予算書（様式第３号）
(３)　見積書の写し又は金額を証明する書類
(４)　雇用内容を確認できる書類（該当する場合）
(５)　その他町長が必要と認める書類

４　同意・誓約事項
　　下記すべての項目を確認の上、□にチェック（✓）を記入してください。
□	町税の納税状況の確認に同意します。	
□	申請書等の提出書類において虚偽の内容を申請したことが判明した場合には、補助金を返還すること又は交付されないことに異存ありません。