第　　　　　号	町県民税特別徴収税額の納期の特例に関する承認申請書	
年　　月　　日　
　一　戸　町　長　様

申請者（特別徴収義務者）　　　　　　
住（居）所　　　　　　　　（電話）　
（本店若しくは主たる事務所の所在地）　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　
（名　称）　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり町県民税の特別徴収税額の納期の特例の承認を申請します。	
	特別徴収義務者指定番号	第号	
納期の特例の承認を受けようとする事務所等にかかる最近６カ月間の給与等の支払状況等	区分	年月	年月	年月	年月	年月	年月	
	給与の支払を受ける者の数							
	同上の者に係る給与支払額							
	臨時雇用者数							
	同上の者に係る給与支払額							
町の徴収金の滞納又は最近における納付（納入）遅延の理由								
納期の特例の承認の取消の有無及びその年月日	有・無	年　　月　　日　	
特例の適用を受けようとする期別	　　　　年　　　月分以降にかかる町県民税の特別
徴収税額	
その他参考となるべき事項		
（根拠法令　地方税法第321条の５の２、同法施行令第48条の９の10①、同法施行規則第10条の２の２、町税条例第47条の２、同条例第47条の３）