様式第４号（第４条関係）
令和　　年　　月　　日　　

　一戸町長　小野寺　美登　様

所有者　住　所　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　
〔〕　

犬の鑑札（注射済票）再交付申請書

　　狂犬病予防法施行規則第６条第１項（第13条第１項）の規定により、次のとおり申請します。
　１　犬の所在地

　２　犬の種類

　３　犬の生年月日

　４　犬の毛色

　５　犬の性別

　６　犬の名

　７　犬のその他の特徴

　８　亡失又はき損の事由

　９　登録年度及び登録番号

　注　鑑札（注射済票）をき損した場合は、その鑑札（注射済票）を添えること。