様式第１号（第６条関係）
年　月　日　

一戸町長　　　　様

住所
申請者名　　　　　　　　　　 　   　　
電話番号
　　　　　　　　　　　　　

一戸町農業チャレンジ支援事業費補助金交付申請書

一戸町農業チャレンジ支援事業費補助金の交付を受けたいので、一戸町農業チャレンジ支援事業費補助金交付要綱第６条の規定に基づき、関係書類を添えて次のとおり交付申請します。

記

１　事業費　　金　　　　　　　　円
２　交付申請額　　金　　　　　　　　円（千円未満切捨て）
３　誓約・同意事項
　　下記全ての項目を確認の上、□にチェック(✓)を記入してください。
□	町税の納税状況の確認に同意します。（既に納期が到来している町税の滞納がある場合には、補助金は交付されません。）	
□	申請書等の提出書類において虚偽の内容を申請したことが判明した場合には、補助金を返還すること又は交付されないことに異存ありません。	

４　添付書類
　⑴　一戸町農業チャレンジ支援事業計画（実績）書（様式第２号）
　⑵　事業内容が分かる書類（見積書等の写し）
　⑶　本人確認書類（運転免許証等の写し。法人にあっては登記事項証明書、印鑑登録証明書等の写し。）
　⑷　その他町長が必要と認める書類