様式第５号（第７条関係）
年　月　日　

一戸町長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

一戸町新規就農者経営確立支援事業費補助金実績報告書

　一戸町新規就農者経営確立支援事業費補助金交付要綱第７条第１項の規定により、次のとおり関係書類を添えて実績を報告します。

記

１　営農実績
作目・部門名	栽培面積（a）、飼養頭数（頭・羽）等	生産量	備考	

				

２　経営規模
区分	地目	所在地	面積（a）	借入地の場合は
その賃借料（円）	
所有地	田				
	畑				
借入地	田				
	畑				

３　添付書類
　⑴　確定申告書の写し
　⑵　青色申告決算書又は収支内訳書等の写し