様式第６号（第７条関係）
年　月　日　

一戸町長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　㊞
電話　　　　　　　　　　　　　

一戸町新規就農者経営確立支援事業費補助金請求（精算）書

　　　年　月　日付け指令　　第　号で補助金交付決定通知のあった一戸町新規就農者経営確立支援事業費補助金について、一戸町新規就農者経営確立支援事業費補助金交付要綱第７条第１項の規定により、次のとおり請求（精算）します。

記

１　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　円
２　前回までの受領済額　　金　　　　　　　　円
３　今回請求額　　金　　　　　　　　円

備考　精算の結果、交付を受ける補助金がない場合は、表題及び本文中の「請求」を「精算」と記載すること。

【振込先】
金融機関名		
本・支店名		
口座種別	□　普通　　　　　□　当座	
口座番号		
口座名義《カナ》		
口座名義