様式第１号（第４条関係）
　令和７年　月　日　

一戸町長　小野寺　美　登　様

申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

一戸町農業生産費高騰対策事業費補助金交付申請書兼請求書

　一戸町農業生産費高騰対策事業費補助金の交付を受けたいので、一戸町農業生産費高騰対策事業費補助金交付要綱第４条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請及び請求します。

記

１．営農類型	　□水田作（飼料用米を含む）　□畑作　　　　□露地野菜作
　□施設野菜作　　□果樹作　　□露地花き作　□施設花き作
　□工芸農作物　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※　該当する営農類型の□にチェック（✔）してください。	
２．補助対象
経　　費	金　　　　　　　　　　　　円
内訳　肥料費　　　　 　　　　円
動力光熱費　　　　　　 円	
３．申請及び
請 求 額	　金　　　　　　　　　　　　円（1,000円未満切捨て）
※　（補助対象経費－補助対象経費÷1.14）×1/2	
４．振 込 先	　　　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫・農業協同組合
　　　　　　　　　　　　　本店・本所・支店・支所
　口座番号　　　　　　  　　口座名義　　　　　　　　　　　　　　	

（裏面あり）
〔誓約・同意事項〕※　全ての項目を確認し、□にチェック（✔）してください。

□　以下の全てについて確認し、誓約・同意します。
　①　令和７年以降も継続して営農を行います。
　②　本書の不備を指摘され、補正を求められたにもかかわらず、私の責に帰すべき事由により期限までに補正が終了しなかった場合、補助金が交付されないことに同意します。
　③　補助金交付後、本書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や補助金の交付対象者に該当しないことが判明した場合には、補助金を返還します。

〔提出書類〕

□　令和６年中に支出した肥料費及び動力光熱費が確認できる書類の写し（青色申告決算書や収支内訳書の写しなど）
□　本人確認書類の写し（個人の場合はマイナンバーカードなどの写し、法人の場合は登記事項証明書などの写し）
□　振込先口座の確認ができる書類の写し（預金通帳の写しなど）
□　その他町長が必要と認める書類