別紙様式（第５条関係）
年　月　日

一戸町長　　　　様

住所
氏名又は法人名　　　　　　　　　　 　   ㊞
電話番号

冬期特産野菜生産振興対策事業費補助金交付申請書兼請求書

冬期特産野菜生産振興対策事業費補助金の交付を受けたいので、冬期特産野菜生産振興対策事業費補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請及び請求します。
記
１　内容
品目	購入金額	申請及び請求金額	
促成アスパラガス苗	円	（購入金額×0.2、１円未満切捨て）
円	
菌床しいたけブロック	玉　　　　　　円	（１玉当たり10円）
円	

２　振込先
金融機関名		本･支店名		
預金種別	普通・当座	口座番号								
口座名義		

３　誓約事項
　　下記全ての項目を確認の上、□にチェック(✓)を記入してください。
□	促成アスパラガス苗又は菌床しいたけブロックは、令和８年産の生産用として購入かつ使用したものです。	
□	申請書等の提出書類において虚偽の内容を申請したことが判明した場合には、補助金を返還すること又は交付されないことに異存ありません。	

４　添付書類
　　下記全ての項目を確認の上、□にチェック(✓)を記入してください。
□	促成アスパラガス苗又は菌床しいたけブロックを購入したことが分かる書類（領収書の写し等）	
□	本人確認書類（運転免許証等の写し。法人にあっては登記事項証明書、印鑑登録証明書等の写し）	
□	振込先口座の確認ができる書類（預金通帳の写し等）